このチェックシートは、ご来局の際に、ご相談の参考とするためのものです。

また、薬による副作用を未然に防止したり、あるいは早期に発見するために患者の皆様に服薬中の症状の変化や気になる症状をご記入いただくものです。

下記一覧表の中に思い当たる症状がありましたら、その症状をチェックしてください。

頭部・顔
例：頭痛、めまいがある、顔面がほてる、立ちくらみ

眼
例：眼が充血する、明るい光を見ると光の輪ができる、 二重に見える

耳・鼻
例：耳鳴りがする、耳が遠くなった、臭いがわかりにくい

口
例：口が渇く、口内炎、唾液がよく出る、口臭が気になる

胸部
例：痛む、締め付けれらるような感じがする

腹部
例：痛い（みぞおちのあたり、腹部、右側上部）

皮膚・爪・毛髪
例：皮膚が痒い、紫色または赤色のあざができた

筋・骨格
例：痛む、締め付けれらるような感じがする例：筋肉がこわばる、こむら返りをよく起こす、手足の片側だけしびれる

気分
例：気分が落ち着かない、気分がすぐれない、気分が落ち込む

睡眠
例：寝つきが悪い、すぐに眼が覚める

脈
例：脈が速く感じる、脈がとぶ、脈が乱れる

呼吸
例：息苦しい、夜間に咳がよく出る、痰が絡む

体調全般
例：発熱、冷や汗をかく、ふらつく

その他

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